EXAMEN DE EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES
Las enfermedades de las extremidades pueden ser peculiares de una de ellas, o
solamente expresión de enfermedad general. Su multiplicidad hace que el examen
tenga gran importancia. Resulta fácil y rápido de llevar a cabo.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Posición
El paciente debe estar sentado completamente descubiertos hombros y brazos.
INSPECCION:
Asimetría.
Deformidades.
Atrofia.
Edema.
Desarrollo muscular y esquelético.
Color de la piel.
Manos uñas, pelos, temblor.
La mano es la parte más lesionada.
PALPACIÓN:
·
pulso: radial, cubital, humeral, axilar
·
valorar movimientos de las articulaciones
·
reflejos, tríceps, radial,
·
valorar temperatura y humedad de las
manos.
·
Valoración de la fuerza de la mano.
Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón.
Obsérvese el color de la piel; indáguese en
ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el
estado de la unas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para
que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia
congénitas. Indíquele al paciente que extienda los dedos y que, con manos
abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder
descubrir el temblor. Un temblor muy fino suele ser manifiesto si se coloca una
hojita de papel encima de la mano extendida. Compárese el color y la
prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y
cundo estos están elevados.
Obsérvese los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Las arterias radial y
cubital pueden palparse inmediatamente por dentro de las apófisis estiloides
radia y cubital respectivamente en la superficie ventral de la muñeca. La
prueba de la compresión es excelente para comprobar la permeabilidad y el flujo
de sangre por estos vasos. Indíquese al paciente que cierre firmemente el puno
para vaciar la sangre de los tejidos superficiales. Al abrir la mano con el
brazo ligeramente elevado el color rosado normal vuelve a aparecer en unos
pocos segundos. Es recomendable repetir este proceso. La rapidez con la cual se
restablece el color normal de la mano es indicio excelente de la circulación
por la arteria cubital. Se repite la maniobra ocluyendo la cubital para
comprobar el curso de sangre por la arteria radial.
La arteria humeral se percibe en la parte interna del tercio medio del brazo y
en la parte media de espacio ante cubital. La arteria axilar se percibe sobre
todo en el vértice de la axila estando el brazo en abducción de 90 grados con
la escapula. Pálpese las palmas de la manos y obsérvese su temperatura y
humedad. Indíquese ahora al paciente que mueva su brazo para desplazar las
articulaciones de muñeca, codo y hombro. Estudiar los reflejos de tríceps, el
bíceps y el radial.
Extremidad Inferior
Posición
Las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie y acostado.
INSPECCIÓN
·
Color.
·
Ulceras.
·
Pigmentación.
·
Epidermofitosis.
·
Dilatación varicosa.
·
fovea.
·
dilatación tortuosa.
·
pie de atletas.
·
úlceras de borde.
DIAGNOSTICO
FRACTURA DE CADERA ES LA MÁS FRECUENTE EN ANCIANOS.
PALPACIÓN:
Temperatura: valorar y comparar
Pulsaciones: femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio.
Movimientos: extremidades.
Reflejos: plantar, rotuliano, tendón de Aquiles.
Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de
ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los
espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el
color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de
la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente
constituye una de las primeras manifestaciones de arterioesclerosis periférica.
Examínese el paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.
El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente
con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia
inmediatamente por encima del tobillo.
Compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo.
Búsquese la pulsación de la arteria femoral, poplítea, tibia posterior y pedia.
El paciente tiene que estar en decúbito. La arteria femoral se palpa a mitad de
camino entre espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. La arteria poplítea se palpa
en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia
afuera; el paciente estará en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90
grados. La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón
de Aquiles y el maléolo interno. La arteria pedia se percibe a mitad de camino
entre el tobillo y la base de los dedos. Se halla inmediatamente por fuera del
tendón del extensor del dedo gordo, que se identifica cuando el paciente hace
flexión dorsal de este.
Indíquese al paciente que mueva la extremidad en todos los sentidos. Obsérvese
los reflejos plantar, rotuliano y del tendón de Aquiles.
LA MANO:
La mano del paciente está muy expuesta a la invasión bacteriana y a
infecciones.
El pronóstico depende del paciente depende que se realice un examen físico. Tumor,
calor enrojecimiento, es necesario agregar: pérdida de la función otras: fiebre
y linfangitis.
Signos básicos de inflamación:
Los signos clásicos de las inflaciones son: el tumor, dolor, calor, rubor y la
pérdida de función; todos ellos existen en la mano infectada, eje en el tejido
conectivo denso de los dedos y de las palmas tienden a limitar la infección, lo
cual puede producir dolor intenso.
Cuadros particulares
Panadizo: se trata de una inflamación supurada aguda limitada a la pulpa de la
punta del dedo. La infección suele llegar a esta región cerrada por una punción
o una herida sin importancia. Las paredes de este espacio son tan resistentes
que en su interior aumenta rápidamente la tensión y el dolor es intenso y
pulsátil, sobre todo cuando el paciente pone el dedo en posición en declive.
Paroniquia: consiste en la infección
que se inicia en la piel de la uña. Hay hinchazón y enrojecimiento de la piel
alrededor de los lados y la base de la uña, que tiene color rojo, esta
inflamada y es muy dolorosa.
Ántrax de la mano: es muy particular
y se caracteriza por presentar un centro necrótico central del cual sale pus
por varias aberturas.
Es una infección cutánea por estafilococos formada por una agrupación de
forúnculos con extensión de la infección al tejido subcutáneo.
Abscesos subcutáneos: pueden
producirse en el dorso de los dedos o en las bolsas grasas de la cara palmar de
los mismos.
Infecciones por mordeduras humanas:
Los microorganismos de la boca producen infecciones anaerobias pútridas
progresivas. A menos que se descubran y traten de inmediato, una herida sin
importancia puede causar perdida de la mano o del brazo por celulitis anaerobia
gangrenosa invasora. Puede haber signos de linfangitis, y a veces la lesión
inicial exuda líquido pútrido. La piel tiene un tono violáceo peculiar que
indica el carácter de la infección necrosantes que diseca las estructuras.
Tenosinovitis: las vainas tendinosas
del dedo meñique y del pulgar se hallan casi siempre en relación con las vainas
o bolsas tendinosas que pasan por debajo del ligamento anular hasta un punto
inmediatamente por encima de la articulación de la muñeca. La vaina del dedo
meñique suele comunicar con la bolsa cubital y la del pulgar se continúa con la
vaina radial, de manera que el pus que se halla en una de ellas penetra
fácilmente en la otra. El pus en las vainas tendinosas de los demás dedos,
aunque no están en comunicación directa con los espacios aponeuróticos de la
palma de la mano, puede extenderse a ellos. Las infecciones del dedo índice se
abren en el espacio tenar, las del dedo medio y anular en el espacio palmar
medio.
Infección del espacio palmar medio: la temperatura suele estar elevada
hasta 39.5 o 40c.la palma de la mano está muy dolorosa, con la concavidad
desaparecida. Los dedos se mantienen en flexión, pero menos rígida que en caso
de infección de la vaina de los tendones flexores y también hay menos dolor al
mover los dedos.
Linfangitis: el origen de la infección puede o no ser clara o resultar
imposible de determinar, quizá se trate de un arañaso, una ampolla o de una
infección plenamente desarrollada de la mano.
Lesiones diversas de las extremidades Sindactilia: dos o más dedos están unidos
por una membrana, que a veces es muy delgada y otras tienen todo el espesor de
un dedo.
Polidactilia: esta anomalía
congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies.
Tiene tendencia a ser familiar.
Callos: es un endurecimiento adquirido de la piel causado por la presión o
fricción prolongada sobre la misma contra una eminencia ósea. Es común, en la
mano, en la cara palmar de la base de los dedos.
Melanomas: estos tumores pueden
aparecer en la mano o en el pie como en cualquier otra localización. A veces se
observan en los dedos o por debajo de las uñas de manos y pies. Aparecen en
forma de tumores planos o ligeramente elevados de color azul negruzco o pardo.
El tumor maligno más frecuente de la extremidad inferior es el melano carcinoma.
Contractura de Dupuytren: este estado muy particular se caracteriza por la
contractura en flexión del dedo medio o anular, con engrosamiento de la
aponeurosis palmar por encima de los tendones del dedo afectado. La piel acaba
presentando arrugas y surcos a consecuencia del engrosamiento y contractura de
la aponeurosis palmar. Esta afección se observa con mayor frecuencia en
pacientes alcohólicos, con cirrosis hepática y diabetes.
Dedo en martillo: esta lesión
resulta de una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo, como por
ejemplo cuando una pelota de beisbol pega en dicha punta. El tendón extensor se
desgarra, de manera que el paciente no puede extender la última articulación
interfalángica.
Ganglión: se trata de un acúmulo de
líquido mucinoso en un saco de pared muy fina unido a una articulación o una
vaina tendinosa. Se observa sobre todo en el dorso de la muñeca. Cuando se
flexiona intensamente la articulación, el quiste resulta manifiesto. Es lisos,
y está rodeado por una cápsula,pero no está unido a la piel.
Tenosinovitis estenosante: las
vainas fibrosas que están por encima de los tendones flexores de la mano pueden
sufrir alteraciones inflamatorias crónicas y engrosamiento, que interfieren con
la movilidad de los tendones.
Contractura isquémica de Volkman:
una lesión de la extremidad superior puede ir seguida de contractura deformante
en flexión si el riego sanguíneo ha sido dificultado por edema. Los dedos
tienden a estar flexionados, pero pueden extenderse parcialmente si se flexiona
la muñeca. En los casos extremos puede llegar a producirse “mano en garra”.
Bursitis subacromial: la bolsa que hay debajo del musculo deltoides esta
inflamada y y puede ser asiento de adherencia y calcificación. La abducción y
la rotación externa del brazo están limitadas. El paciente apenas puede mover
el brazo a nivel de la articulación del hombro.
Bursitis del olecranon: fácil de
reconocer en forma de hinchazón constante y dolorosa por encima del olecranon.
Codo de tenista: Se halla a nivel
del epicondilo del humero, pero en realidad está en la articulación radio
humeral.
Escápula alada: Las lesiones del nervio del serrato mayor producen
parálisis de este músculo. Puede demostrarse haciendo que el paciente ejerza
presión contra la pared teniendo la mano extendida. Entonces la escápula tiende
a separarse de la pared torácica a modo de ala. La elevación congénita de la
escapula suele resultar manifiesta por inspección. El omóplato en estos casos
es menor que el lado normal.
Absceso axilar: es muy común. La
lesión suele ser secundaria a furunculosis. Puede producirse después de usar
depilatorio. En ocasiones, una adenitis axilar supura y forma un absceso.
Epidermofitosis: las manifestaciones
más corrientes de esta enfermedad son tan frecuentes son el engrosamiento de la
piel entre los dedos de los pies, que se vuelve blanca y blanquecina, una
erupción escamosa de la piel y pequeñas vesículas cutáneas profundas. El
síntoma fundamental es el escozor intenso. Son complicaciones frecuentes las
linfangitis las infecciones secundarias.
Uña encarnada: solo se produce en el
dedo gordo del pie, las partes blandas tienen presión sobre el borde curvo de
la uña y se vuelven rojas, hinchadas e infectadas.
Infecciones del pie: la mayor parte
de infecciones profundas del pie guardan relación con insuficiencia arterial y
cierto grado de gangrena.
Pie doloroso:
Pie forzado o plano: el dolor se refiere a la parte interna del pie y es de
carácter urgente. El paciente puede quejarse del dolor en la espalda, la
rodilla, causado por la mala posición que suele acompañar al pie forzado.
Metatarsalgia: se caracteriza por
colapso del arco transverso, formado por las cabezas de los metatarsianos. La
consecuencia de ello es la compresión de los nervios plantares, que origina
dolores intensos por crisis, que se refieren a la base del cuarto dedo. Esta
afección se presenta con mayor frecuencia en corredores seguido de las mujeres
que usan tacones altos. Muchas veces obliga al paciente a quitarse el zapato
para lograr alivio. La presión transversal ejercida a nivel del arco transverso
desencadena el dolor. El arco longitudinal puede estar perfectamente normal.
Fractura de esfuerzo: suele
producirse en el cuerpo del segundo o tercer metatarsiano, sin antecedente de
lesión alguna.
Enfermedad de Charcot: primer signo
inseguridad de la articulación, los movimientos anormales y la hinchazón de la
región.
Articulaciones hemofílicas: los
pacientes son siempre de sexo masculino, generalmente de menos de quince años
de edad, las articulaciones mas corrientemente afectadas son las rodillas, pero
el trastorno también puede presentarse en codos, tobillos, caderas y hombros.
