Examen del Torax y Pulmon.

Antes de entrar en lo que es El examen del Tórax y pulmón debemos de conocer los conceptos de anatomía y fisiología

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes.

 El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).

 Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico).

La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve por las venas pulmonares.

Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

SEMIOLOGIA DE TORAX

El tórax se encuentra entre el cuello y el abdomen y en él se estudian el aparato cardiovascular y el respiratorio.

De forma cilíndrica y abierta en sus extremos, presenta en su parte superior un segmento cónico truncado y en su parte inferior un segmento cilíndrico.

 Su configuración depende del hábito de la persona:

• BREVILINEO: es un tórax ancho, con el ángulo xifoideo abierto.

• LONGILINEO: es un tórax estrecho, con un ángulo xifoideo cerrado.

 • NORMOLINEO: es un tórax mediano, con un ángulo xifoideo intermedio.

Podemos distinguir una cara anterior formada en su parte media por el esternón y lateralmente por los cartílagos costales. Una cara posterior donde se destaca en el medio la saliencia de las apófisis espinosas de las vértebras y lateralmente los canales vertebrales y los arcos posteriores de las costillas.

Las caras laterales formadas por los arcos costales.

La abertura superior está limitada por la horquilla Esternal por delante, continuada por la primera costilla, hasta la primera vértebra dorsal por detrás. La abertura inferior, tres veces más grande que la superior, se extiende desde el apéndice xifoideo por delante, siguiendo por el reborde costal hacia los lados, hasta terminar a nivel de la 12ava vértebra dorsal por detrás. Esta abertura está ocupada por el diafragma que separa las cavidades torácica y abdominal.

Pueden presentarse deformidades, ya sean del tórax propiamente dichas como el tórax en tonel que presentan los enfisematosos, tórax en quilla de los raquíticos, tórax en embudo que presentan como deformidad congénita en el cual el esternón se hunde en dirección a la columna vertebral. Otras deformidades son consecuencias de enfermedad de la columna como la escoliosis,etc..

División Topográfica del Tórax

En la cara anterior se trazan 3 líneas horizontales que son la línea clavicular, la que pasa por el 3er. Espacio intercostal y la que pasa por el 6to. Espacio intercostal. Además se trazan 3 líneas verticales: la paraesternal, la media clavicular y la línea axilar anterior.

Así quedan constituidas las regiones: Infraclavicular: entre la línea clavicular y la 3era. Intercostal. Mamaria entre las líneas que pasan por el 3ro. Y 6to. Espacio intercostal. Esternal: entre ambas líneas paraesternales. Supraclavicular, por encima de las clavículas (pertenece al cuello) y los Hipocondrios por debajo del 6to. Espacio (pertenece al abdomen).

En la cara posterior trazamos 3 líneas horizontales que son: la línea escápuloespinal, la infraescapular y la que pasa por la 12ava vértebra dorsal. También trazamos 3 líneas verticales que son: la vertebral, la escapular interna y la axilar posterior.

De esta manera se forman las siguientes regiones: Escapular: entre las líneas escápuloespinal y la infraescapular por fuera de la línea escapular interna. 
Interescápulovertebral: entre las líneas escápuloespinal y la infraescapular por dentro de la escapular interna. Infraescapular externa: entre las líneas infraescapular y la que pasa por la 12ava vértebra dorsal y por fuera de la escapular externa. Infraescapular interna: entre las líneas infraescapular y la que pasa por la 12ava vértebra dorsal, por dentro de la es- Página Nª 3 capular interna. Supraescapular externa e interna: por encima de la línea escápuloespinal por fuera y por dentro de la línea escapular interna respectivamente.

Las caras laterales se encuentran limitadas por las líneas axilares anteriores y posteriores divididas en dos por la línea medioaxilar. La región axilar se extiende por encima de una línea que pasa por el 6to. Espacio intercostal, limitado por las líneas axilares anterior y posterior.

Semiología Quirúrgica del Tórax

Los síntomas y signos pertenecientes a la patología de las vísceras torácicas son los siguientes:

Tos: debemos considerar la frecuencia, el tipo, la relación con otras manifestaciones, que la precipita o alivia, es con o sin secreciones.

Esputos: consideramos el color, olor, sabor, etc. de los mismos; el momento de su aparición y en qué posición son más intensos.

Hemoptisis: Debemos considerar si es realmente sangre lo que expectora el paciente, es roja y espumante, tiene coágulos, está mezclada con mucosidades, que intensidad y con qué frecuencia se produce.

 Disnea: se produce en el esfuerzo o en el reposo; en el primer caso con que intensidad, de esfuerzo: mínimo, moderado o intenso. Cuando la misma aparece en decúbito se llama ortopnea.

 Dolor Torácico: Se debe determinar la localización, intensidad y naturaleza del mismo. Si son continuos, punzantes y las condiciones que lo inician o incrementan, como la respiración o la tos.

 Inspección: Se comienza con la descripción de la configuración normal según el tipo constitucional del paciente, para seguir con las deformidades localizadas o generalizadas del tórax. A continuación se procede a controlar el ritmo respiratorio, controlando la frecuencia, el tipo de respiración: normal (toracoabdominal, torácico superior) o patológica (Cheyne-Stokes, Kusmaul).

INSPECCIÓN DEL TORAX

                                    
En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida

La cianosis por insuficiencia respiratoria
El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:
Estática (en reposo)
Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax
Tórax acanalado.
Tórax piramidal
Tórax piriforme
Tórax paralitico
Tórax en embudo


Deformidades adquiridas del tórax
Tórax en la obstrucción nasal crónica
Tórax raquítico
Tórax en falda
Tórax en carena
Pectus carinatum
Tórax enfisematoso
Tórax tuberculoso
Tórax pleurítico
Empiema crónico.
Tórax escafoides.
Tórax de polichinela
Tórax telescopado


Tórax enfisematoso o en tonel:

 

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico:

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Anomalía de la piel del tórax Eritema.
Dermografismo blanco o negro
Latidos arteriales.
Síndrome de la vena cava superior
Proceso inflamatorio apicales .
Estrías o arañas vasculares
Edema
Enfisema.
Empiema
Atrofia de las partes blandas
Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía del esqueleto ose Anomalía congénita.
Procesos inflamatorios.
Nódulos neoplasicos.
Fracturas

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M 

 Palpación: El primer paso es controlar la resistencia torácica, para lo cual se coloca una mano por delante y otra por detrás realizando una suave compresión. Nos da un

 parámetro de la elasticidad del tórax.

 

 La expansión torácica es la diferencia en el tamaño del tórax en el momento de la inspiración y la expiración. Se objetiviza colocando ambas manos abrazando la base del tórax por detrás de manera de enfrentar ambos pulgares en la línea media, pidiendo al enfermo que inspire profundamente. Controlamos la magnitud del desplazamiento y la simetría del mismo. De la misma manera, colocando ambas manos sobre la cara anterior del tórax, se realiza la misma maniobra con idénticos objetivos.

Frémito vocal: Colocamos la mano firmemente sobre el tórax y pedimos al paciente que repita”33”, de manera que se producen vibraciones claramente palpables. Debemos registrar su intensidad en todos los campos pulmonares y realizar la comparación de las mismas en los dos hemitórax.

Fremitos
Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso.
Frémito pleural.

Latido de la punta: es el latido que representa la contracción cardíaca, en el punto más inferior y lateral del tórax.  No debe olvidarse el examen semiológico de las mamas y de la axila.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
Causas de matidez:

Atelectasia

Condensación
Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismoNeumotórax

Neumotórax a tensión

 

Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia

Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.

Sonoridad media: regiones infra escapulares. Sonoridad en Plano anterior

- Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
- Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas.
- Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón.
- Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
- Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estómago).
Sonoridad en Plano posterior. De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior.
- Región escapular: la menor sonoridad.
- Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
- Región infra escapular: la sonoridad máxima.
- Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado. 

- Sonoridad en Plano lateral. La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

Percusión: La percusión del tórax produce un sonido resonante característico, denominada resonancia pulmonar normal. Las variaciones del mismo en más (timpanismo) o en menos (matidez) se deben a procesos que asientan en el pulmón o en la pleura. Es importante la comparación del mismo en ambos hemitórax.

Percusión de los huesos del tórax

Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro. Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en los apéndices xifoides, por la presencia del hígado.  Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna.

Auscultación: Mediante la auscultación se perciben dos sonidos normales; el murmullo vesicular y la respiración brónquica. Estas pueden sufrir modificaciones en cuanto a su intensidad hasta desaparecer. También pueden aparecer sonidos agregados como los roncus y las sibilancias, estertores crepitantes y roce pleural.

Examen de los pulmones.

Inspección.

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpación.

 Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). 

Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). 


Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusión. 

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.

Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

                                  

Auscultación.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro.

 A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

I.                        Ruidos respiratorios normales.

a.     Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

b.     Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

c.      Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.

d.     Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

                                                                             II.            Alteraciones de los ruidos normales.

 .        Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha débil.

a.     Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:

a.     Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.

b.     Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.

c.      Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).

d.     Oclusión de la vía aérea (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.

b.     Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).

                                                                          III.            Ruidos agregados o adventicios.

 .        Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.

a.     Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

b.     Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Losroncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

c.      Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

d.     Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

e.     Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. Los principales se presentan a continuación.

Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas:

Condición clínica.	Ruidos obtenidos con la percusión.	Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.	Ruidos normales de la respiración.	Ruidos adventicios.
Normal (el árbol traqueobronqueal y los alvéolos están despejados, las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales).	Sonoro (o resonante).	Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación).	Murmullo pulmonar presente, salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal.	Nada, excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones.
Condensación pulmonar (los alvéolos están llenos de líquido y exudado, como ocurre en una neumonía condensante).	Mate en el área comprometida.	Aumentadas. Broncofonía. Pectoriloquia áfona.	Murmullo pulmonar ausente y reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario).	Crepitaciones, especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida.
Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos).	Matidez hídrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición.	Disminuidas o ausentes, pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía).	Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural).	Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.

Condición clínica.	Ruidos obtenidos con la percusión.	Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.	Ruidos normales de la respiración.	Ruidos adventicios.
Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire; la espiración tiende a estar prolongada). Podría haber tiraje.	Normal o hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa.	Disminuidas.	Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias).	Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), que incluso podrían palparse como frémitos. Algunas crepitaciones.
Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos).	Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido.	Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.	Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.	Ninguno.
Enfisema(existe un desgaste del parénquima pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). A la inspección: posible tórax en tonel; espiración prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria.	Hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa.	Disminuidas.	Murmullo pulmonar disminuido o ausente.	Ninguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica.

Condición clínica.	Ruidos obtenidos con la percusión.	Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.	Ruidos normales de la respiración.	Ruidos adventicios.
Atelectasiade un lóbulo pulmonar(debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción).	Matidez en el área de la atelectasia.	En general, disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho).	El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida.	Ninguno.