Examen de
abdomen:
La técnica del examen abdominal varía según las
molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga. Vamos
a estudiar separadamente el examen de elección, la valoración de datos
patológicos, el examen del vientre agudo y el examen del abdomen operado.
Examen
de elección
El objetivo de este examen es comprobar que no hay
tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición
anormal.
Inspección
Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia
o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal
esta ligeramente retraído e invertido. La eversión
umbilical puede ser signo de distensión o liquido intra abdominal, tiene
importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales.
Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse
indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que
aumente la tensión intra abdominal.
Auscultación:
La auscultación sistemática del abdomen es buena
costumbre que adquirir ya que se familiarizara al examinador con los ruidos
peristálticos normales.
Palpación
Es lo fundamental del examen de abdominal corriente.
En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión
de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar
cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
Si los músculos abdominales presentan resistencia y se
sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la
mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire
profundamente con la boca abierta.
Hígado
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en
personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable
no es necesariamente patológico.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar
anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo
hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la
macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por
el timpanismo de los gases intestinales.
El bazo:
Normalmente no es palpable, se busca colocando la mano
izquierda por detrás en el flanco, por debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se le pide al paciente que respire profundo y se insinúan con
cuidado los dedos en cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si se sospecha
que hay hipertrofia esplénica, se repite varias veces, la percusión de el bazo
puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea axilar
media desde la novena a la undécima costilla.
Vesícula biliar:
Una vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo
recto del abdomen.
Hígado:
El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas
puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es
necesariamente patológico.
Palpación del hígado:
Los dedos del examinador se colocan planos sobre la
pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con
los dedos de la otra mano, se le indica al paciente que respire profundo y los
dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba para que
palpen el hígado cuando descienda la respiración. Esta maniobra se repite
varias veces, si se percibe el borde.
Percusión del hígado:
Debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel
aproximadamente en el cuarto espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta
que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego que
sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases
intestinales. De hecho la zona de macicez hepática se extiende desde
el quinto espacio intercostal hasta el borde costal. La percusión del borde
inferior del hígado no merece confianza cuando hay distensión abdominal.
Riñones:
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras que la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo
hacia arriba, la maniobra es similar a la de la palpación esplénica, pero la
mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia
la línea media. El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de
volumen o en posición anormalmente baja.
Vejiga urinaria:
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara unas ganas de
orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendía,
sin dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon:
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y
el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se
perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente
sensible.
En el curso de la palpación el paciente puede
experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la
masa palpable desaparezca.
El sigmoides muchas veces se percibe como estructura
tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo
del cuadrante inferior de la pelvis.
Valoración de hallazgos
anormales:
Valoración de una masa abdominal:
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que
parece una masa abdominal no es una estructura normal. Aquí caben muchos
errores. La vejiga distendida, útero grávido, el borde resistente
del musculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta
tortuosa y dilatada de un paciente hipertenso, todas estas estructuras han sido
consideradas erróneamente como tumores abdominales. La contracción voluntaria
del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor
epigástrico manifiesto, en ocasiones se palpa la aorta a nivel del epigastrio,
dando una pequeña impresión de un tumor pulsátil de la línea media.
Una masa pulsátil a nivel del ombligo o inmediatamente
abajo es probable que sea un pequeño aneurisma abdominal. Una masa de heces
endurecidas en el sigmoides producirá un tumor abdominal. La
movilidad de una masa tiene gran significado. Las lesiones que se desplazan
hacia abajo con la respiración probablemente guarden relación con hígado,
riñones o bazo.
La forma, consistencia y sensibilidad de una masa
tienen gran importancia. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea,
deben hacer sospechar un tumor maligno. Una masa redondeada, lisa, tensa
generalmente indica un quiste, la hipersensibilidad hará sospechar inflamación,
hemorragia o necrosis.
Descubrimiento de líquido dentro del abdomen:
Cuando dentro de la cavidad peritoneal hay un gran
volumen de líquido, suele descubrirse fácilmente provocando una
“onda liquida”. Se percute un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco
opuesto con la otra. Cuando hay líquido al percutir con el dedo un impulso neto
se transmite a la mano que palpa en el flanco opuesto.
Distinción entre líquido de quiste ovárico voluminoso
y ascitis:
En la ascitis el abdomen esta uniforme distendido, con
plenitud a nivel de los flancos. Hay timpanismo en la parte anterior y la zona de
matidez de los flancos, hay timpanismo en la parte anterior y la zona de
matidez de los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición. En
un quiste del ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal. Hay
matidez en la parte anterior y timpanismo en los flancos.
Peloteo:
En presencia de ascitis quizá sea difícil percibir una
masa pero suele poderse descubrir por el peloteo. Se comprime con cierta
brusquedad el abdomen con los dedos en la región donde se sospecha la presencia
de la masa.
Macicez movible: Se necesita cierto cuidado para descubrir este
signo tan útil de presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.
Signo del charco: este ayuda al diagnostico de una
ascitis y no está influenciado por la obesidad o la presencia de
liquido intestinal intraluminal, este signo se produce de la siguiente forma,
se le pide al paciente que descanse boca abajo durante cinco minutos y después
que sostenga su cuerpo en manos y rodillas. El examinador coloca el
estetoscopio contra la parte más baja del abdomen, con su mano libre golpea
suavemente y repetidamente un flanco siempre con la misma intensidad, así mismo
se mueve gradualmente el estetoscopio hacia el flanco opuesto al sitio de
percusión.
Hígado aumentado de
volumen:
La
inspección puede relevar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende
por el abdomen superior derecho y epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil
de descubrir por palpación cuando el paciente está bien relajado y no hay
distención abdominal. El diagnostico característico es el borde netamente
palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular en caso de
hipertrofia. Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de
ictericia en la conjuntiva. Se examinara la piel en busca de excoriaciones por
el prurito, de ictericia y de angiomas en araña, Estos
síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior.
Vesícula
biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa
como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse
inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas
las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca,
en el epigastrio.
Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy
sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa,
en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna
de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas
la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente
cuando se obstruye el colédoco.
Bazo aumentado de tamaño:
El único signo neto de bazo ligera o
moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la punta
de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede
confirmar la presencia de dicha hipertrofia esplénica. En caso de aumento
considerable de volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo
del cuadrante superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta
denominada muesca esplénica.
Riñón aumentado de tamaño:
El polo inferior del riñón derecho, muchas veces
resulta ser palpable, el riñón izquierdo cuando es palpable esta aumentado de
volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de tamaño se identifica
por su posición posterior, la mano que palpa debe llegar a la profundidad del
abdomen antes de percibir su borde redondeado, este órgano desciende bien con
la respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando
el paciente espira, a veces se percibe la forma de habichuela.
El
aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquistica
congénita, un amento renal netamente anterior suele depender de enfermedad
neoplasica.
Abdomen agudo:
En caso de abdomen agudo el diagnostico preciso
requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección:
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso
de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo, si hay infección
peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso
dolor. Obsérvese la expresión de la cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese
en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los
movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Obsérvese el pulso: el carácter y frecuencia del pulso tienen una
gran importancia para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Después
de la inspección del abdomen hay que examinar la región inguinocrural y los
genitales externos.
Es importante palpar la arteria femoral en esta parte
del examen, la ausencia de pulsación o la discrepancia entre los dos lados en
presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar aneurisma
disecante.
Auscultación:
El examinador ante todo debe de conocer perfectamente
los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo. El
peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que la hay un
íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado
suele manifestarse en varias formas:
-
el
borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad para sin caracteres
definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos
por transgresiones dietéticas.
- menos
comunes, pero mucho más importante, son los ruidos producidos por las
contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda.
- en la obstrucción parcial crónica del intestino
delgado bajo y en las fases de recuperación e una inflamación peritoneal difusa
se perciben goteos sonoros y ruidos de retintín cuando las asas
dilatadas y llenas de liquido sufren contracción periódicas.
- el soplo que se escucha en el epigastrio puede
ser signo importante de isquemia intestinal crónica.
Palpación:
Se le pide la paciente que tosa, en caso de
inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal
localizado en la zona afectada.
La palpación abdominal no es completa si no
se procede al examen cuidadoso de los flancos, ángulo costovertebral y parte
baja de la jaula costal. Para explorar estas zonas con todo cuidado hay que utilizar
un solo dedo. La palpación firme de los últimos espacios intercostales con solo
dedo a veces permite descubrir hipersensibilidad agudísima, dato para
sospechar una lesión por encima del diafragma.
Descubrimiento de una masa:
El examinador ha localizado ahora exactamente la
topografía de la zona dolorosa sin causar dolor, ha determinado así mismo, de
presencia e intensidad del espasmo muscular. Siempre será bueno palpar el
vientre agudo por segunda vez después de que el paciente ha recibido morfina, y
de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.
Percusión del abdomen:
La percusión delicada es útil para localizar una zona
de hipersensibilidad, a veces también revela una zona inesperada de macicez
coincidiendo con hipersensibilidad, esto hará sospechar una masa
hasta entonces inadvertida que desplaza los intestinos. Los signos de
desplazamientos de macicez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico
de hemorragia intraabdominal después de heridas de vientre.
Pruebas especiales:
Existen
ciertos número de pruebas especiales que en casos determinados pueden ser muy
útiles para aclarar el diagnostico.
El signo
del dolor al toser: ya ha
sido descrito.
Dolor del rebote:
Este signo se descubre ejerciendo presión intensa en
el abdomen, si es positivo se puede sospechar de un proceso inflamatorio agudo
y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal
regresa rápidamente a su posición normal el paciente percibe un
dolor agudo en la zona donde se ejerció la presión a nivel del proceso
inflamatorio. El dolor de rebote referido al lado opuesto. Que es el de la
lesión, constituye un dato confirmatorio de irritación peritoneal agudo
localizada en la zona dolorosa. Tiene igual significado que el dolor al toser y
merece mayor confianza, ya que se observa en casos en que la tos no
provoca molestias.
Prueba de psoas iliaco:
El paciente intenta flexionar el muslo contra una
ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se producirá un dolor si
hay un proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas. Pueden
descubrirse grados ligeros de irritación haciendo que el paciente descanse
sobre el lado opuesto y extienda por completo el musculo del lado afectado.
Prueba del obturador:
Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira
hacia afuera y adentro puede despertarse dolor hipogástrico si hay una masa
inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno. El signo suele ser
positivo cuando hay una apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o
sangre en la pelvis.
Percusión de la pared torácica anterior baja con
el puño:
Puede obtenerse resultado positivo en diversos
procesos, incluyendo la hepatitis aguda. El signo es positivo en presencia de
colecistitis aguda.
Signo del dolor contralateral:
A veces suele ser difícil distinguir entre un proceso
torácico que causa dolor y rigidez abdominal y un proceso inflamatorio en un
cuadrante alto del abdomen.
Paro inspiratorio (Murphy):
Es un signo excelente de colecistitis aguda. Se le pide
al paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se
ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la
vesícula biliar.
Color azulado del ombligo (Cullen):
Puede observase tinte azulado de la piel del ombligo
en caso de hemoperitoneo extenso. El fenómeno fue descrito originalmente como
signo de embarazo ectópico roto. Puede observarse en cualquier proceso que
cause salida de un volumen considerable de sangre a la cavidad abdominal.
Signos diferenciales en el
abdomen agudo:
Apendicitis aguda:
Las manifestaciones de esta enfermedad son
innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales agudos.
Inspección:
En las primeras fases el paciente quizás no
parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con el
movimiento. Prefiere estar acostado y quieto. Al levantarse o andar quizá se
sostenga el lado derecho, por inspección no se descubrirá anomalía alguna.
Auscultación:
El peristaltismo puede estar disminuido, pero suele
ser normal.
Palpación:
El dolor producido por la tos referirá al cuadrante
inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien
localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de McBurney.
Generalmente corresponde al punto donde el paciente percibe el dolor por la
tos. Puede haber espasmo voluntario del musculo recto derecho, pero no espasmo
verdadero.
Variantes de la apendicitis aguda:
Como en la apendicitis que comienza el dolor
localizado es el único dato seguro y de confianza, el proceso suele pasar
inadvertido cuando el apéndice se halla en posición anormal o protegido.
Apendicitis retrocecal:
El punto de dolor localizado se encontrara hacia
afuera en el flanco. Los signos abdominales pueden no existir y a veces la tos
no provoca dolor.
Apendicitis pelviana:
Este proceso es tan peligroso y tan fácilmente
engañoso, se caracteriza por la cantidad de datos normales proporcionados por
el examen abdominal. Los síntomas más manifiestos son diarrea y el vomito es
fácil establecer como diagnostico gastroenteritis si no se interpretan
correctamente los datos del examen físico.
Apendicitis iliaca:
Los datos físicos pueden ser clásicos cuando el
apéndice se halla inmediatamente por encima del borde o el punto
doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen inmediatamente por encima del
ligamento inguinal. En esta localización el apéndice muchas veces se halla en
contacto con el musculo psoas. Un signo psoas iliaco positivo es útil como dato
confirmatorio.
Apendicitis obstructiva:
La obstrucción completa del apéndice por un fecalito
puede producir oclusión vascular, gangrena y perforación temprana. El dolor
puede ser tan grave que puede llegar a simular una trombosis mesentérica o
vólvulo.
Formas raras de de apendicitis aguda:
Debido a la posición variante del apéndice, la
apendicitis puede simular muchos otros padecimientos abdominales agudos.
Colecistitis aguda:
En la inspección La frecuencia respiratoria suele
estar aumentada a veces tanto que se pude sospechar de neumonía,
esta taquipnea se atribuye en parte a la vesícula aumentada de volumen y con
inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta
el dolor, en la auscultación siempre hay peristaltismo, puede ser muy activo,
El abdomen silencioso suele signo tardío e indica perforación de la vesícula.
En la palpación en las primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un
dedo localizará el dolor a nivel de la vesícula biliar, en una palpación
cuidadosa, generalmente permite descubrir la masa muy dolorosa, tensa,
piriforme, formada por la vesícula aumentada de volumen.
Ulcera gástrica o duodenal perforada.
El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se
examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene color ceniza,
sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso, es común la
hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada per rebota,
es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía
hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción del epigastrio por
contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en
personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la matidez hepática,
el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media axilar a cinco
centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire libre en la
cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del
intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación
de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son inflamación inflamatorio
a este nivel.
Pancreatitis aguda:
El paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen
de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el
epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en
colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria,
suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.
Diverticulitis aguda:
Del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones
como la apendicitis, causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis
local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
Oclusión vascular mesentérica:
Los venosos o arteriales se caracterizan por contraste
notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos
abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal persistente e
intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como
vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede
ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones
tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con
peritonitis.
Aneurisma disecante de la aorta:
La lesión subyacente es una degeneración de la media
con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en
la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes
suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor
angustioso en tórax, es común que irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen
a menudo va seguido de choque y perdida del conocimiento.
Rotura de un aneurisma abdominal:
Los síntomas premonitorios de dolor e indigestión
pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa.
Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y
choque.
Signos de obstrucción del intestino delgado
Obstrucción simple:
Los signos físicos dependen de la causa y de la
localización del proceso, el dato más digno de confianza es el tipo
característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo
desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se perciben
unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir dolor a
nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El grado
de distención dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el paciente
vomita, quizá no se produzca distención hasta que se hayan establecido la
peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de
irritación peritoneal indica perforación del intestino o gangrena inminente.
Obstrucción con estrangulación:
El paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso
es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento
característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la
peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y
colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran pérdida de
sangre en intestino y mesenterio.
Signos de obstrucción del colon:
Invaginación:
Suele producirse en niños, el dolor casi siempre es
intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y
queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber cierta tendencia al
sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador a veces
pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la presencia de una masa
abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del
colon según la fase de la enfermedad.
Vólvulo:
Se caracteriza por dolor y detención intensos y
produce distensiones abdominales más rápidas e intensas, la respiración muchas
veces esta dificultada.
Signos de peritonitis:
El paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial
el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el
paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral
con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia,
el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se
ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el
dolor por la tos no está netamente localizado, sino que tiende a referirse de
manera imprecisa al centro del vientre; percusión, está en la zona de matidez
hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal;
auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una
peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético
la picadura de la araña viuda negra o una crisis tabetica.
Abdomen operado:
El descubrimiento de complicaciones y los cuidados del
paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el
espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y
respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el
pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas
posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada
por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable,
la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay
dolor y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente dentro de
las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son dolor
persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de
complicación pulmonar.
Retención de la orina:
Es parte esencial del tratamiento posoperatorio
determinar si el paciente ha orinado en plazo de 6 a 8 horas distención
posoperatoria, se caracteriza por distención abdominal y dolores en calambre
que el paciente considera producidos por el gas, dilatación gástrica aguda,
puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos
antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino; peritonitis,
esta se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal; absceso
residual pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal;
hemorragia, es una complicación precoz que suele desarrollarse durante las
primeras 24 horas posoperatorias; obstrucción intestinal, presenta las mismas
características del abdomen agudo.
Signo
de peritonitis
Inspección
El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un
ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del
proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el
paciente sufre proceso grave.
El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de
preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para
reflejar la musculatura abdominal.
La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy
pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este
aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de
movimiento del diafragma.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared
anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio
generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión
intensa.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita
limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Estenosis
pilórica por hipertrofia congénita
Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas
de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si
la enfermedad lleva más de unos días de duración, el niño se deshidrata y tiene
aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas
peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del
abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el
cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre
todo cuando el niño mama.
Invaginación
Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos
de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos,
el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta
mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre
las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer
hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.
Divertículo
de meckel
Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio
agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede
observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el
divertículo todavía está unido a él.
Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles
de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o
posterolateral.
Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo
produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo
presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos
gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel
de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los
planos aponeuróticos o los linfáticos.
Trastorno
patológicos del ombligo
Onfalocele
Un Onfalocele se distingue del tipo corriente de
hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del
cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y
transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana
amniótica por fuera.
Hidrocele
En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada,
quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo,
estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido
La inspección demuestra que todo el escroto o un lado
del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera
hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá
se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.
Hernia inguinal
En los niños, el examen en busca de hernia inguinal
considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi
siempre es de tipo congénito indirecto.
Antes de tocar el niño hay que proceder a una
inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de
pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición
de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.
Hernia umbilical
Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando
el niño hace esfuerzos.
Hernia intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier
parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas
similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento
de treitz.
